前言
本文根据张雪亮老师9.4日在江苏省中医药管理局主办的“江苏省中医经典巡讲活动”上的讲座录音整理
全文四千字左右，预计耗时10分钟学伤寒用柴胡（一）,学伤寒用柴胡（二）,学伤寒用柴胡（三），前三节柴胡剂类方讲完了，最后一节，张老师讲了两位老先生临床运用柴胡剂的加减心得，是为了让我们明白柴胡剂家族的根本在于证的病机演变，根在气郁少阳枢机不利，这个郁影响在哪里，就要随证加减到哪里。最后由气郁引出了张老师对长寿的思考。整个讲座结束，以气郁——柴胡剂为主线，中间有很多张老师在临床用药的体会，比如兼顾芦根、白茅根的效用与口感，不要忽视辨病治标等等。详情请听讲座现场音频郁致百病论——柴胡剂（类方）的临床运用我再给大家举个例子，我刚才一开始讲的时候说，北京市门头沟以前有个老先生姓朱，是个河南的老大夫。当年北京中医学院的那些学生跟他实习，大家背后都叫他朱柴胡，因为他每天开的方子最多的是柴胡剂。而且他还有一个和其他大夫不一样的地方，他有的时候就把参字变一下，叫“以参加减小柴胡汤”。这说明他对小柴胡汤这个整个病机演变比较清楚。
以参加减小柴胡汤论
小柴胡汤证的基础上，如果瘀血比较严重去掉人参加丹参，活血；气郁可以导致火郁，火郁更重叫*，去掉人参换成拳参，就是七叶一枝花，清热解*；刚才咱们说了，气郁可以化火成火郁，气郁可以湿郁，假如同时有湿热，把人参去掉加苦参，因为苦参可以清热燥湿；苦参是很苦的，我们中医科学院以前有个老先生说中药有三苦，有三个中药是最苦的。*连、木通、龙胆草这叫中药三苦，但是后面加一句，这三个苦加在一起赶不过苦参。
大家开药的时候一定要换位思考，要想到患者的感受，有的大夫开药，在那闷头开药琢磨方，从来不管别人的感受，假如你把这几个最苦的药开在一起，你想想看会怎么样？有的患者看中医看一次，三年之内再不找中医，不到万不得已不吃中药。为什么，他一想起来这个太苦了，苦的翻江倒海啊。大家开药的时候要想到这些。张仲景为什么用姜枣草？有一个作用，就是不要让药口感太差。
在座有搞儿科的更要注意，给孩子开药，更要注意口感，太苦不仅伤脾胃，首先他就会腻了，从此以后再让他喝中药，就不容易了。特别是“若要小儿安，三分饥与寒”，孩子吃出来的，穿衣服捂出来的毛病很多，内热很重，如果你用那些清火药，大部分都是苦的。这是有规律的，补药一般都是甜的，清火药大多都是苦的。但是你在这里边儿还要尽可能选择芦根、白茅根一类的，白茅根是甜的，它既可以清热还是口感比较好的，所以我们要注意临床里头的小技巧。
小柴胡汤证的基础上，一个人体质真的比较虚的，我们要用西洋参，西洋参作用更强。出现了阴虚的，气郁生热可伤阴，用玄参养阴。玄参除了养阴还能散结，散结作用也挺好啊，我经常用一个方叫消瘰丸，玄参、浙贝、牡蛎治疗瘰疬，瘰疬可以是炎症淋巴结肿大，也可以是结核、良性的结节、恶性肿瘤都可以。消瘰丸是治标的方法。有机会大家还是要重视一下治标的方法，千万不要被辨证论治这四个字让你轻视治标。中医最早就是治标的，《五十二病方》，大家再看《伤寒论》每一篇叫辨太阳病脉证并治上、辨太阳病脉证并治下，他也是从辨病入手。
我举这个例子还是跟咱们今天的题目密切相关，一个参字的变化让我们了解整个柴胡剂家族是因为证的病机演变。根在气郁少阳枢机不利。这个郁影响在哪里，我们就要随证加减到哪里。
伤寒大家的书我也看过很多，北中医以前还有个伤寒大家，胡希恕先生，他也有几个加减法。
胡希恕小柴胡加减方
小柴胡加石膏汤：外感病及热性病以后表证没了，但是内热很明显怎么办，加石膏。小柴胡加芍药汤：用于小柴胡汤证见腹中急痛。腹痛下利见柴胡证。小儿痢疾，腹痛而呕者。小柴胡加吴茱萸汤：“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”。出现这些症状，用小柴胡合吴茱萸。小柴胡加桔梗汤：治扁桃体发炎见柴胡证者。咱们中医里头很少有一个药就归一个经，咱们说一个药都归好几个经，但是桔梗它就归肺经。张仲景桔梗汤治疗嗓子问题、呼吸系统问题要加桔梗。桔梗还是引经药，我们治疗呼吸系统的任何问题，大家不要忘记最后加上桔梗。引经药，不仅仅是治疗脏腑，而是整个系统，肺系统的一些毛病我们都可以加桔梗，比如说皮毛的问题，因为肺主皮毛，我们在治疗皮毛脱发问题，我们都可以加桔梗做引经药。有人做过实验，用顺铂抗肺癌为一组，另一组顺铂加桔梗，结果显示加桔梗的这一组肺里的浓度要比不加桔梗的一组要高很多，有统计学差异。大家看这个中医的引经药，科研都能做出来阳性结果，所以它的化疗效果加桔梗的和不加桔梗的效果就不一样。小柴胡加橘皮汤：治小柴胡汤证见哕逆、咳、不欲食等症，常用于小儿干咳无痰。橘皮汤本身就是一个方，《金匮要略》：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”就两味药陈皮配干姜。你看张仲景很厉害的哈，一个姜的搭配方法就不一样。阳虚怕冷，干姜配甘草，甘草干姜汤。怕冷还打嗝，胃不舒服，干姜配陈皮，叫橘皮汤。一个人又怕冷，还有热，寒热错杂的，栀子配干姜，栀子干姜汤。我们通过一个姜的搭配就能看出来张仲景灵活多变。刚才我提到甘草，甘草也不一样。甘草的味儿是甘的，我们甘配辛，辛甘化阳，桂枝甘草汤，治疗心下悸欲得按，心阳不足的心慌胸闷。抽筋、拘挛，不管是内脏还是其他地方，一切拘挛性的问题，酸甘化阴，甘草配芍药，芍药甘草汤。甘还可以配苦，配桔梗治疗嗓子的问题，叫桔梗汤。我们今天讨论的题目其实就是强调的是气郁，主要是讲的柴胡剂。气郁是本，所以柴胡剂才会治疗这么多的病。当然我学伤寒出身，所以我讲柴胡剂。历代的大家喜欢柴胡剂的很多，也有人不用柴胡剂，叶天士就不用，徐灵胎评价叶天士说他“终生与柴胡为敌”，一辈子柴胡是他的敌人，他就不用柴胡。萝卜白菜各有所爱。还有人认为柴胡截肝阴，囿于这一说，有人就不敢用，也不敢用量大。未必。而且中药讲搭配，我们为什么讲君臣佐使？搭配好，什么都不怕。
但我刚才说了大家不一定非要都用柴胡剂，我们有其他的方子也可以，只要你是出发点一样就可以。张仲景治疗情绪问题还有很多方，著名的百合汤，百合地*汤、百合知母汤，治疗百合病，临床现在抑郁症有很多，百合病也很明显啊。你看《本草纲目》百合有两种说法，为什么叫百合？第一它能治疗百合病，所以叫百合。先有百合病后有百合的名。第二它就像蒜一样，很多瓣包在一起，所以叫百合。甘麦大枣汤，简不简单，张仲景的方式简单到极致了。三味药治疗“妇人脏躁，喜悲伤欲哭”，老是没事想哭。
还有个后世很出名的，咱们都学过，越鞠丸，五味药治疗六种郁。芎治疗血郁，苍治疗痰郁和湿郁，香附气郁，栀子火郁，神曲食郁又叫土郁。我为什么在这里说到越鞠丸，其实还是跟咱们题目密切相关，大家看看一个气郁可以导致各种郁。越鞠丸治六郁，但其实它的根在什么？在气郁。一个气郁可以吃不下饭，你生气着急都可以不吃饭，对不对？思虑过度也可以影响脾胃呀，紧张可以得溃疡啊，十二指肠溃疡、肠易激综合症啊。
既然主题讲气郁致百病，给各位的强调一点。《*帝内经》第一篇《上古天真论》说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。一个人要恬淡虚无，不要一天到晚，一会儿想钱一会儿想房子，一会儿想跑豪车，欲望要小。但同时最后又来八个字“各从其欲，皆得所愿”。还要满足他的，尽可能满足他的愿望，怎么解释？
我个人理解这是一个度的把握。人要有一定的爱好，一定的情绪，一定的喜欢的事情。我这几年带的学生全是养生方向的，我喜欢打听老年人的长寿之道。有个课题，调查了全国百位长寿的名老中医，有个年龄限制，多大岁数以上。我就看，看老师们的养生之道经验，发现其中有很多老中医有不良嗜好，抽烟的、喝酒的，就包括刚才咱们李老师讲的国医大师陆老，经常是这样，烟不离口。我请教过他，说你的养生之道是什么呢？你晚上都吃什么？陆老回答说，“液体面包就是我的主食”，液体面包是什么？啤酒。那你的养生之道是什么呀？八个大字“能吃能睡，没心没肺”。很多老中医，其中抽烟的不少，喝酒的也不少，爱发火的也不少。现在北京有两位年生的国医大师啊，他们两个截然相反，一个生活习惯一切都好，好到了《*帝内经·上古天真论》说的所有的要求他都有。另外一个抽烟喝酒脾气大。那么这些老中医，我反思他为什有些有不良嗜好还长寿？我发现了几个诀窍，第一个是我们无法改变的：基因好。生来基因就好，父母就长寿。第二个就是《*帝内经》说的“各从其欲，皆得所愿”，这八个字大家回去再重视一下！要有一定的嗜好，这个嗜好我指的是好的，对心情好。咱们老中医很多是什么，书法好，我一看见写字好的老中医，我就敬佩。有的人喜欢京剧，喜欢唱戏，有些人喜欢养花种草，我说那个年生的国医大师喜欢收藏。他没事就去北京潘家园买点小东西，心情好，所以这八个字是长寿的诀窍之一。还有一个，“德全不危”。《*帝内经》说“所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也”。我说的年的国医大师，德全不危，从来不说任何人的坏话，是不是德全不危呀。好，就讲到这里，以上是我对整个张仲景柴胡剂的一点粗浅的认识和不当之处，请指正，谢谢大家。
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张雪亮
主任医师
中国中医科学院研究员中国医史博物馆副馆长中医养生方向博士生导师国家中医药管理局养生文化推广专家世界中医药学会联合会医养结合专委会会长临床擅长治疗
乳腺结节、胆囊息肉、甲状腺结节、肺结节等结节性疾病；胃食管反流；各种肾脏疾病；高血压、糖尿病、心脏病的中医调理；杂病如偏头痛、顽固性失眠、脱发、顽固性咳嗽、怕冷、出汗、无名发热等；过敏性疾病如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、皮肤病等；部分肿瘤的抗复发抗转移，如肾癌、膀胱癌、乳腺癌、胃癌等。扫描