谈少阳第四讲
下面正式讲少阳病的病机，少阳病的病机是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于肋下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”这句话说出少阳的病机是血弱气尽，所以治少阳要用姜、枣、参、草，补气或者养血。血虚明显的，去大枣加当归、川芎。气虚明显的，在人参的基础上加桂枝、白术、干姜。所以，它正因为血弱气尽，腠理开，营卫不足，不能固表，邪气因入与正气相搏，结于胁下。正气出来会发烧，正气回去会虚寒，这样就导致了往来寒热，休作有时。
脏指的是肝脏，腑指的是胆囊，肝脏没有痛觉神经，疼痛是在胆囊，只有肝癌才会痛，包膜才有痛觉神经，这样便有了其痛必下。少阳病的核心病变是正邪分争，这四个字就能概括出来一个气机问题。
举个例子，一个人的了甲沟炎，大拇指肿得很厉害，化脓了，一年反反复复发作，这不是肝功能的问题，这就是正邪分争，休作有时的表现，是少阳病。血弱气尽，所以他才会一直感染。所以处方就是柴胡、*芩，加了50g的太子参，还有大剂量的银花、连翘，经过一两周时间就好了，肿也消下去了。正邪分争，休作有时，就用小柴胡汤。感染以后一直好不了，就是因为他正气虚了，血弱气尽，他表现为气虚得比较明显，所以用了50g的太子参而不是人参，也因为他是化脓性炎症，用人参容易促进他的炎症反应，我们想来治病，又想避免上火，就要用生的太子参，但是现在已经肿得很厉害，所以用银花、连翘，最后配上甘草，很快就消肿了。
有时候搞清楚病机，可以去治疗很多种疾病，而不只是“方证对应”，因为很多证没办法去相应，《伤寒》和《金匮》中都没有提到过甲沟炎，少阳病篇也没有提到过去治疗甲沟炎的。对应不了的情况很多，所以要知道它的病机。有的人*疸性肝炎，医生开了小柴胡汤。很明显*疸为湿邪所致，应该用茵陈，而不是柴胡。而且小柴胡汤还不去人参，如果是一个实证，虽然有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，小柴胡汤就是该用人参治血弱气尽。
但是《金匮要略》中有一句话“此者，或在此逆”如果是没有脾虚的人，小柴胡汤证用了人参的话，很容易变成大柴胡汤证，小心变成肝衰竭。把病机搞清楚了，知道少阳病的核心病机是正邪相争，就不会一个实证的*疸性肝炎，开了小柴胡汤，因为人参，转化成发柴胡汤证的爆发性肝衰竭，最后死掉。关键是知道少阳病的核心病机，而不是去方证对应。知道病机，就知道整个疾病是怎么传变的，就会知道什么时间该用什么样的药。所以少阳病的基本病机是正邪相争，会出现“往来寒热，休作有时”，所以会有“凡柴胡病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而震，却复发热汗出而解”。如果正邪不争，则是伏邪。那些病*性肝炎，肿瘤，类风湿等的疾病，为转出少阳。所以那些伏邪温病的人，都是*芩汤加减。因为伏邪发作，是转出少阳的。伏邪的特点是休作有时，一段时间急性发作，一段时间为缓解期，这里就可以联系上正邪不争。这里讲了少阳诸证：少阳在经、在腑、经腑同病，夹湿，转出少阳。少阳在经，“少阴病，四逆，或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”这里是区别少阴的，四逆散是治少阳在经的，但是这里叫做少阴病，主要是因为王叔和做了很多类证鉴别，把很多类证放在一起去鉴别。这个类证鉴别很高明，让大家去认识一个症状可以有多个疾病引起。但是也让我们发生了很多的疑惑，四逆散不是治少阴的，而是治疗少阳的，他做了类证鉴别，是对《伤寒论》的一个重要的调整。同时如果腹中痛，泄利下重，用芍药和薤白。如果小便不利，比如说神经性尿频，就用茯苓。咳，痉挛性咳嗽，就加五味子和干姜。四逆散是可以治疗痉挛性咳嗽的，就是支气管痉挛性咳嗽。如果有悸，有紧张，就可以用四逆散加桂枝。少阳病经常容易心悸，少阳病就是胆子小，容易紧张。少阳病就是平滑肌系统的疾病，是作用于我们的边缘平滑肌系统的，所以把本质搞清楚，如何表现不重要。四逆散可以治疗便秘，也可以治疗便秘伴有的腹部绞痛、肌紧张。只要知道四逆散作用于边缘平滑肌系统，不管表现在哪里，都可以用。比如膀胱不稳定的话，有尿，我们用茯苓、猪苓这些，因为膀胱括约肌功能减退，所以就用桂枝、白术，肌肉属于脾，因此健脾。肌肉常见的两个系统，太阴、阳明系统。所以是虚证，膀胱括约肌功能减退，我们就补太阴，用桂枝和白术。如果不见效，可能这个人还有少阳病，可能有括约肌的收缩功能失调，加小柴胡汤证，就用柴米汤。
其实用西医的知识完全可以开中药，但是要把中药彻底打通，否则西医用中医的方法开中药就出问题了。同时可以四逆散可以有加减，加川芎、陈皮等为柴胡疏肝散，加桃红四物汤就是血府逐瘀汤，是由气入血了。第二个是少阳在腑，有*芩汤、奔豚汤、当归散和三物*芩汤。*芩汤治疗腹泻，有胆源性腹泻。如果有呕吐，加半夏生姜。*芩汤是伏邪温病的主方，因为伏邪转出少阳。三物*芩汤与*芩汤的区别是，水不涵木，加了生地，就变成了三物*芩汤。达原饮也是少阳腑证，但是它与*芩汤的区别就是，不夹湿的用*芩汤，夹湿的用达原饮。*芩汤治少阳腑证，最经典的是胆源性腹泻，因为它是少阳胆。腹泻伴厌油，脂肪油，甚至大便里有脂肪末。如果腹泻还伴有呕吐的，加半夏、生姜。第二个，*芩汤是伏邪温病的主方。伏邪转出少阳，用*芩汤加豆豉、玄参。加玄参，水生木，木生火。加豆豉既有发表的作用，又有补肾的作用，所以经常用豆豉这味药物。*芩汤治疗血弱气尽，因为血弱气尽的人容易发生温病。《金匮》中还有一个三物*芩汤，加了玄参、生地。透表，加了豆豉。清热，加了苦参。还有一个区别，不夹湿的是*芩汤，夹湿的是达原饮。大小鱼际红，用*芩。手心火烫，阴虚，用生地。心悸失眠，或者是舌红、带下，用苦参。苦参可以清热燥湿，又为少阳碱。“气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”奔豚汤就是*芩加半夏生姜汤，去掉大枣，加当归、川芎。肝体阴用阳，要养血，就加当归和川芎，而不是用大枣了。因为有气机上冲，所以加了半夏、生姜。同时可以加葛根，加桑白皮或者是川楝子来疏肝。加葛根是为了来补充雌激素，用桑白皮可以生金滋木，这就是奔豚汤。有一些更年期综合症，表现为气上冲胸，腹痛，寒热往来的，奔豚汤主之。
这是少阳奔豚，用奔豚汤是有效的，因为加了葛根补充雌激素。但是补充的是外援性雌激素，这个就是急则治标，但是要缓则治本，补少阴。奔豚汤可以快速抑制更年期综合症的发作，但是要长期缓解它的发作，必须来补少阴，可以吃点六味、肾气之类的处方，就可以缓解它。这是转出少阳的，如果不能缓解，就补少阴，因为讲过少阳少阴的关系。“妇人妊娠，宜常服当归散”当归散中，有*芩配芍药，这是*芩汤的配伍。当归配川芎，可以养肝血，所以它不用大枣，然后加白术安胎，这就是妊娠常服的当归散。产前、产后女性的用药是不一样的，产前忌温，产后忌凉。用*芩配芍药是为了清泄少阳，用当归配川芎是为了养肝血，用白术来安胎。如果是肾虚，就加点桑寄生。三物*芩汤，治疗产后感染，用*芩、苦参、地*。地*滋水，水生木，木生火，用*芩清木，苦参清心。治疗四肢苦烦热，外感热病和不安腿综合征。举一个例子，之前有一个人是温病，出现了热陷心包，昏迷了。这个时候用了百合地*汤，见效比清营汤快的多。热陷心包，舌上无苔，神志昏迷，要想快速见效，不是《温病》的清营汤，而是《伤寒》的百合地*汤，当然也可以把百合地*汤和清营汤结合起来用。经腑同病，就是用小柴胡汤、大柴胡汤与柴胡加芒硝汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤和青蒿鳖甲汤。大柴胡汤和柴胡加芒硝汤，是实则阳明。柴胡桂枝干姜汤，是虚则太阴。柴胡桂枝汤，是太阳和少阳同病。小柴胡汤可以治疗热入血室，是因为经水适来、经水适断，这是血弱。
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