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讲讲补土派的脾胃学说
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各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来讲，古代名医罗天益看病的故事。那么今天讲什么呢？讲北方脚气治验。有朋友问了，这罗天益连脚气都治吗？古代的脚气，跟我们今天说的脚气不是一回事，我一会儿给大家讲。今天这个患者是谁呢？叫中书黏合公，一听这个名字大家都熟悉。这是李东垣他们师徒的老患者，在李东垣的时候，就给这位中书黏合公治过病，我曾经提过，后边还给治呢。所以大家看，在罗天益的时候也给他治病。这是一个中书，是一个官员，是个当官的，叫黏合公。“年四旬有余”，这是中年人，40多岁。“躯干魁梧”，罗天益寥寥几笔，把这个人的年龄，和他身躯，他到底什么形态给写出来了，躯干魁梧，按照今天的话说有点膀，有点壮。“丙辰春，从征至扬州”，到哪去了？打到扬州那边去了，怎么回事呢？当时元在灭宋，所以一直打，打到扬州那边。我们读医案大家一定要知道，我们只是分析医学，我们不谈论其他，所以元灭宋，这是历史进程，所以我们不多做评价。就说这位中书黏合公，他是元代的官员，跟着部队打仗，打到扬州之北去了。“脚气忽作”，这里面就说到脚气病了。有朋友问，他脚气犯了，当年中国古代讲的脚气，跟我们今天说足癣，说真菌引起的脚气，不是一回事。那怎么回事呢？是这样，古代人说这个脚气，比如说湿气重，痰湿重等等原因，引起的什么呢？引起的足和脚，下肢无力、麻木，然后肿、疼等等，这种病症，管它叫做脚气。脚气严重往上冲，冲心，甚至会引起全身的疾病，甚至严重会引起死亡。所以这是古代讲的一种疾病，叫脚气。具体的发病部位，主要在下肢，在足部，在小腿等等，大家管它叫脚气。对应今天什么病呢？应该说非常复杂，各种各样的疾病。比如说我们今天讲的痛风，实际上很多专家就把痛风和古代的脚气是连在一起的。还有什么呢？还有糖尿病，糖尿病患者最后引起的糖尿病足，指尖溃烂等等，也跟古代脚气描述非常相近。而且古代多数医家认为，这个病跟什么有关呢？跟吃得太好，跟身体肥胖，跟体内湿气重等等有关系。所以说这个脚气病，大家一定要知道，你看古书里说的脚气病，一定要注意，跟今天的足癣不是一种病。有很多现在网上的医学典籍，因为电子软件，当时在把古代繁体字翻译到现代字的时候，它这个脚气直接翻译成香港脚了，所以很多现在看到网上简体的古代文献，直接写香港脚，这个大家一定要知道，这是错误的。古代写的就是脚气，跟今天的香港脚不一样。所以很多人一看，现代的简体版的文献一看，有香港脚，怎么古代那个时候就知道有香港脚这个事儿呢？这是网络电子翻译的毛病。所以大家一定要知道这个事儿。那么这位中书黏合公得了这个脚气病，不是今天的脚气，是古代的脚气。什么症状呢？“遍身肢体微肿”，他整个身体都肿起来了，这说明什么？跟今天的脚气真是不一样，他身体都肿了。“其痛手不能近”，肿起来以后，疼痛手不能去碰，一碰就疼的更厉害。“足胫尤甚”，这个脚和胫骨这，就是小腿，尤其厉害，肿的很厉害，不能碰，甚至不能穿鞋，一穿鞋疼的不得了。所以光着脚骑着马，弄两个大竹筒，放在骑马的脚镫里面，把脚放在竹筒里面。这个就特别难受了。怎么办呢？没办法，就来请罗天益看病。因为罗天益是御医嘛，“以困急来告”，实在不行了，赶快请罗天益看病。罗天益看病有个习惯，什么习惯呢？人家引经据典，这个是理论基础扎实，“予思《内经》有云：饮发于中，胕肿于上”，什么意思呢？就是如果体内水湿特别重的话，脾胃被困，湿热很厉害的话，这个胕肿，这个胕不是足胫的意思，这个胕肿跟浮字是通的，胕肿于上，你身体会整个浮肿，尤其上边会浮肿。像这位黏合公，身体整个都肿了。《*帝内经》又云：“诸痛为实”。什么意思呢？就是各种痛症，基本上都是实症。“血实者宜决之”，怎么办呢？如果你气血壅滞，应该决开，像河道把那个口给决开一样，把它给排出来。所以罗天益“以三棱针数刺其肿上”，哪肿的厉害，拿三棱针给你一扎，扎完了放血，这个“血突出高二尺余”，这是什么意思？里边的血一下子喷出来，高两尺余，喷两尺高，然后“渐渐如线流于地”，渐渐地慢慢没劲了，淌到地上去了，像一条线一样，“约半升许”，就是出来的血半升许。什么颜色呢？其色是紫黑色的，说明都是瘀血，瘀血一下子给排出来了。这个就是罗天益使用的放血疗法。他觉得有的地方瘀的特别厉害，全身气血不能流通，因为你这堵住了。怎么办呢？我把你瘀的很重的地方，肿起来的地方，我给你放血。排出来的果然颜色紫黑色，都是瘀血。然后“顷时肿消痛减”，过一会儿，这个肿慢慢就消下去了，疼痛减了。然后“以当归拈痛汤重一两半服之”。他用了一个方子，这个方子叫什么呢？叫当归拈痛汤，这个份量有多少呢？一两半，这个量在罗天益和他的师父李东垣，他们的用药量里面应该是比较重的，一两半。这个一般治疗疮臃，治疗急症的时候会用这么大的量，一两半服之。“是夜得睡”，当天晚上就睡的特别好了。本来以前疼的根本睡不了觉，当天晚上就睡的特别好了。“明日再服而愈”，第二天再喝一次当归拈痛汤，这个病居然就好了，明日再服而愈。大家看，疼的已经不行了这个人，身上都肿，骑马都骑不了了，穿鞋都穿不了了，这么重的一个患者，到罗天益手里面，第一天给你放点血吃药，第二天好了，没事儿了。各位，这就有奥妙了，到底怎么回事呢？这个方子非常重要，叫当归拈痛汤。这个方子为什么重要呢？现在我们中医方剂学教材里面，还有这个方子，当归拈痛汤，是中医方剂里面非常重要的方子。那么这个方子哪来的呢？这个方是李东垣的老师张元素出的方子，在张元素的书里面，专门拿这个方子给大家讲解，怎么用药等等，给讲了一下。李东垣的书里面，也有这个方子，把这个给方给讲一讲，份量稍微改变了一点，给收录了。罗天益治病也用当归拈痛汤。这个当归拈痛汤怎么回事呢？为什么这么灵活呢？这里面到底有什么奥妙呢？我们给大家讲一讲。罗天益说的“《本草十剂》云：宣可去壅，通可去滞。”大家看到没有，一个宣一个通，这两法。这个《本草十剂》是什么呢？有的专家说《本草十剂》，是唐代陈藏器的《本草拾遗》，不对的。是哪的呢？是南北朝时候的徐之才他写的。《本草十剂》在后世影响很大，就是用药的十种方法。比如说宣可去壅，通可去滞，补可去弱等等。罗天益经常用的都是这里面的思路。所以罗天益经常说，《十剂》云什么什么，这是他用药的一个准则。那么宣可去壅，就是宣发可以把壅滞打开，我用通的方法，可以把气血的滞逆打开，所以用宣通之法。“《内经》云：湿淫于内，治以苦温。”湿气特别重的时候，我用苦温之药，把这个湿气给去掉。所以这个方子里面，当归拈痛汤用什么呢？首先用的药是羌活，“羌活苦辛，透关节而胜湿”。这个又讲到，我们之前一直给大家讲的，李东垣他们师徒特别擅长用祛风之药，这种药具有祛风散湿的作用，能够通行经络，所以这个是金元时代的医家一大特点。那么李东垣他们师徒特别擅长用这个。我们体内经常因为湿气困脾，导致气血壅滞，气血流通不畅，导致经络瘀阻，关节都会随着瘀阻。羌活这个药有什么特点呢？羌活这个药它能够透关节，所以我们治疗风湿病的时候，经常用羌活之类的风药，我们说的祛风之药。羌活透关节，能够祛湿，我们叫风能胜湿。当你气血壅滞的时候，这个湿气不容易去掉。因为整个气血都不怎么运动，瘀堵在里面，湿气就混杂其间。如果让气血运动起来，运行起来，湿气就容易去掉。而且祛风之药有行经络，通气血的作用，所以羌活这个药，里边特殊的是什么？罗天益讲透关节而胜湿，它能通关节，祛湿。接着加防风，防风什么特点呢？性味是甘、辛温，防风也是能够行气通络，能够祛湿散湿邪，所以我们治疗感冒的时候，一般都用防风，往往加上防风、荆芥，都叫风药，都具有解表散湿，祛风祛寒的作用。所以罗天益讲，防风什么作用呢？“散经络中留湿”。这个跟羌活就有点区别，羌活是行关节，我筋骨之间的风，祛这个湿气。防风是行经络的，所以防风和羌活配一起，我连经络带关节，一起给你通气血，把这个湿气去掉，把风邪散掉。所以这两味药是主药。接着配升麻和葛根。升麻这个药，我们讲张锡纯的时候就经常讲，柴胡配升麻，都是往上升的，气往上走。升麻和葛根苦辛平，罗天益说它是“味之薄者阴中之阳”，所以能气往上走，“引而上行以苦发之”，什么意思呢？就是我水湿重以后，是往下边走的。现在我们用辛发之药，让人往上走，这是化除水湿的一种方法。我们说风能胜湿，怎么胜的呢？这是其中一个原理。这种味之薄者，阴中之阳，把药物这么分，也是张元素、李东垣、罗天益他们师徒的特点。以后我讲，他们有一个大的体系，在这个体系里面，把一年四季和东西南北的方位，和药物药性结合上，药味的薄厚阴阳等等，它们结合在一起。实际用药的时候，它们用四季的格局来调身体。所以有时候让你往上走，让你往下去，对应大自然气机的升降浮沉。所以特别有意思，这个有机会大家学一学。创造者就是张元素，大成者就是李东垣，应用者就是罗天益。所以特别有意思，这个理论体系。现在这些内容，有一些已经丢失了，大家不怎么会用了。但是实际上，如果大家学习一下，真的是中医的宝贵财富。那么这里面升麻、葛根药性往上走，辛而散之，把水性给你提上来，然后慢慢散掉，不能聚集在一起，往下走，聚在下边不行，脚的压力就特别大，会引起脚气病。所以这是一种用药方法，升麻、葛根。然后配上白术，白术大家都知道是补脾的。苦甘温和中胜湿，我补脾胃，脾补足了以后，能够控制水湿，所以白术是补脾土的，然后祛水湿。“苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理间湿，故以为臣。”白术和苍术配在一起，这个苍术去水湿作用强，罗天益讲它能去皮肤腠理间的湿气，补脾作用稍微比白术差一点。但是这二术放一起，既补脾又祛湿，这个力量就更强了。所以大家看到没有？前面这几味药，风药祛湿，用了四味风药，这个风药的主要目的是通经络，行气血，去除湿气的，祛风散湿的。然后配上苍术白术，这是补脾祛湿。然后再配当归，为什么呢？因为气血壅滞不流而痛，为什么他身上有地方疼啊？因为气血壅滞不流通。那么“当归身辛温以散之”，它能够让气血各有所归，所以我们名字叫当归，当归能够行气血，让它不壅滞，有通气血的作用，所以这里配上当归身。配“人参、甘草甘温，补脾胃，养正气，使苦剂不能伤胃”，这就是名医，张元素立的这个方子，真的是高手立的方子，里边考虑的是比较周到的。您说人为什么会体内湿气重？最后流注到脚那，脚肿了各种难受，为什么会湿气重呢？是脾胃虚，脾胃虚则气虚，所以你在祛湿热的同时，考虑到病因是正气不足，所以配点扶正的。这里人参、甘草，加前面的白术，都是扶正气的。人参补脾胃养正气，罗天益说让苦的药不能伤胃，因为这个药里面有点苦的寒凉的。实际作用是什么呢？就是补正气。把正气补足了，你湿热才能真正去掉。所以前面这个药，祛湿扶正这是思路。下边要干吗呢？“仲景云：湿热相合，肢节烦疼。”接着用什么药呢？用苦参、*芩、知母、茵陈，这都是苦寒，都是清热去湿热之药，药性是苦的，以苦泄之，苦能燥湿。所以用苦参、*芩、知母、茵陈，都是祛湿热的，为什么要祛湿热呢？因为这样的人，体内湿气特别重，逐渐化热，所以湿热为患，所以这个要祛湿热，所以配了几味苦寒的药，这是祛湿热。然后又配了点猪苓和泽泻，干吗的呢？都是利小便，往外泻水湿的，这是从下边往外泻水湿。“淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。”什么意思呢？用淡味的药，往外泻小便，往外渗，一点点把小便利出来，把他体内的留饮给排出去，所以这两味药叫佐药。（具体药方点这里查看→把湿热引起的肿痛“拿掉”！讲讲补土派的脾胃学说）整个这个方子合起来，大家看，其实我看的就这么几个思路，什么思路呢？第一个祛湿。祛湿用什么样的思路呢？兵分三路。第一个是风药，风在上边走，风能散湿。我用风药给你通行经络，把皮肤腠理打开，让你湿气排出去，所以叫风能散湿。第二个是补脾，健脾祛湿，我用苍术、白术，配上人参、甘草补中，健脾，脾胃足了把湿气化掉。然后接着配什么呢？下边用淡渗之药，用泽泻、猪苓，给利小便，湿气从下边排出。所以大家看到没有，祛湿用了三种方法，然后再加上祛这个湿热，清热的，苦参、*芩、知母、茵陈，你不是有热吗？我把热给你清掉，这是一个思路。所以祛湿清热。这里面中间核心是补脾，人参、白术、苍术、甘草等等，中间补脾。然后配合点当归，帮你通行经络的，养血通血的。所以这个方子的思路特别清晰。治什么呢？治湿热为病，是湿热引起的身体的疼痛。原方下边写的，主治“湿热为病，肢体烦疼”，肢体感觉特别不舒服，疼，“肩背沉重”，肩膀后背特别沉重，“胸膈不利，下疰于胫”，小腿出病了，湿气往下边走。停在哪？小腿那。“肿痛不可忍”。这个是这个方子的主治。这个方子今天我们用来治各种各样的体内有湿热，引起的疼痛的疾病。比如说很多人用这个方子治疗痛风，湿热为患，痛风发作特别严重的，有很多人就用这个当归拈痛汤治疗。不仅于此，身体各处只要是湿热为重，引起的疼痛，引起的肿痛，都可以用这个方，一边祛湿，一边清热，一边补正气，都可以用它治疗。具体的大家一定要记住，这种人的舌头，舌头应该是胖大的，舌质应该是红的，为什么？体内有热。舌苔应该是厚腻的，黏黏腻腻的，舌苔有点微微发*的这种舌象，上面唾液会比较多，因为湿气比较重。但凡是湿热引起的疾病，尤其是湿热引起的肢体的疼痛，这个效果是特别好的。当归拈痛汤，拈是什么意思呢？拈是拿走的意思，当归拈痛汤的意思就是你用这个药下去，疼一下子像被拿走了一样，迅速就不疼了。这说明什么？它治疗效果特别好。这个方子需要注意什么呢？它用祛湿的药是最多的，用了那么多味药。但是用当归来命名，什么意思呢？注重扶正，大家看见没有，里边又配了人参，当归是养血的，我把湿气去掉了，你不养血的话，湿气还会来的，经络里空虚的话，这个邪气你清除掉，转眼它又来，因为里面是空的。所以这个方子有时间跟大家多讲的话，很有意思，这个方子的立意非常清晰，人家叫当归拈痛汤，人家没叫祛风散湿拈痛汤，没有的。什么意思呢？扶正是关键的。就跟张仲景把桂枝汤，放到《伤寒论》第一个方子，干吗呢？这个方子补中是最重要的，调脾胃是最重要的，扶正最重要。扶正以后，气血足了，阴阳调和了，才能营卫和谐，这样外感外寒才能被清掉，所以桂枝汤放在第一个方子。像这个当归拈痛汤立方的张元素，怕你忘了这个思路，人家把当归放到这个名字里，所以叫当归拈痛汤。今天我们治疗各种各样的疾病，只要是湿热引起的各种问题效果都不错。比如说有人用它治疗皮肤疾病，大家知道湿热重了以后，皮肤会有问题。间歇性红斑，比如说神经性皮炎，牛皮癣等等，很多人用这个方子效果不错。所以如果您要是搜索，比如说您上网，医学科研论文网上搜，当归拈痛汤的临床应用一搜，你会发现，我的天哪，什么病都用它，各种各样的病，什么腰间盘突出，老年人的前列腺疾病，各种各样的疾病，各种皮肤病呀，那么多疾病都用它，为什么呢？只要是体内湿热为患，引起的各种疾病，这个方子都可以用。为什么这个方子应用这么广泛呢？就是因为这个方子立意特别清晰的，它这个祛湿热构思特别巧妙，立意特别清晰，所以效果非常非常好。今天我给大家聊了当归拈痛汤是怎么构成的，这个药是干嘛用的，我们学的是思路，这个思路是古代名医张元素、李东垣他们创造他们应用的，所以大家学这么一个思路，碰到湿热特别重的时候，我们想给它去掉，大家可以学一学这个思路。李东垣他们师徒和这位中书黏合公的缘分，看来也从师父到徒弟，延续很久，这个医案结束以后，后面就没有更多的记载了。但是我相信他们确实是非常好的朋友。找师父看病，然后师父去世了，又找徒弟看病。而且效果特别好，这么重的病，人家罗天益第二天给你治了，基本上两副药解决问题，所以是非常了不起的，因此他也特别信任李东垣和罗天益他们师徒，这是在古代医书里面非常有意思的医案里面透露出来的师徒和患者的一种关系。今天这个病例就讲到这，非常感谢大家收听。希望我所讲的能启发到大家，能给大家带来一点中医知识。感谢大家收听，各位亲爱的朋友们，再见！
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语音文字◎罗大伦
编辑◎紫叶
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