欧阳卫权，治疗皮肤病的前辈，先后师承“国医大师”李振华、禤国维（广东皮肤病巨擘），“古中医流派”李可等著名老中医，从事中医临床工作20多年，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方，擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，其编写了《经方辨治皮肤病心法》，对于临床使用经方治疗皮肤病有很好的指导意义。
今天分享他谈经方治疗痤疮体会。
经方治疗痤疮体会
接前文：
2.阳明病方证
刚刚说了葛根芩连汤在太阳阳明合病辨证里面阳明经病为主，第二大部分我就讲阳明经病的一些方证。
比较常见的像调胃承气汤。3个承气汤里面调胃承气汤用得相对比较多一点，当然其他的也不是不用，因为调胃承气汤相对温和一点，由芒硝、大*、甘草组成。《伤寒论》云：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”去掉了一些行气的枳实、厚朴，单用大*、芒硝，甘草来缓和药性，以调和胃气为主，故而名调胃承气汤。在痤疮里面有两种情况可以考虑用调胃承气汤，一个是确实患者体质很壮实，脉实有力，同时伴有阳明燥结、腑实不通、便秘的情况下可以考虑调胃承气汤；一个是患者上部的热象很明显，面部充血发红、燥热、瘙痒，伴有失眠、烦躁这么一个状态，下部又不虚，大便又偏干的情况下我们可以用调胃承气汤。对于我们说的阳明胃热上熏头面导致的上部热盛的这样一个状态，这个时候我们通过清上部的热、去下部的腑实来达到一个清上部的热的一个效果，这个时候我们可以用调胃承气汤。当然调胃承气汤这个方药味比较少，我们可以跟其他方合用或者是加一些药味，比如说常见的可以合用当归贝母苦参丸、葛根芩连汤，再加一些针对局部的痤疮的药。
阳明经的第二个方就是小陷胸汤。这个方治疗痤疮的机会比较多，由半夏、*连、瓜蒌组成，治疗小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑。这个方子治疗痤疮是因为：*连可以清热燥湿解*；半夏可以散结，对结节囊肿型的痤疮有一定的好处；瓜蒌是一个很好的散结同时清热化痰的药物，而且作用也比较缓和。三药合用，我在临床上的体会就是结节囊肿型的痤疮用这个方的机会比较多。结节不消，囊肿流脓血水，但是体质偏壮实，兼有大便秘结，舌质红，苔*厚稍腻，脉滑或弦滑而数，这个情况可以考虑用小陷胸汤。临床上也是要加味的，因为这个药不够多，我们经常加一些清热散结的药如夏枯草、浙贝，或者囊肿结节更明显的加海藻、昆布；如果热*比较盛加金银花、连翘、蚤休、紫花地丁，这些还都是有机会加的。
第三个清阳明经热的方子是泻心汤。大*、*连、*芩当然也包括大**连泻心汤，可以做一个方底来治疗痤疮。泻心汤治疗吐血、衄血，但是这个方里面的药清热解*、清热泻火、清热燥湿作用非常猛，作用非常强，可以说不管是皮肤科包括内科还有其他各科，属于湿热炽盛的都可以使用，不光是痤疮。单就这个泻心汤来说，我们辨证一定是一个阳明热盛的一个状态，体质壮实，声高气粗，语声响亮，心烦躁，能吃能喝，稍微有一点胃痞满不适，伴有口臭、便干，这样一个状态同时有便干这样的情况，我们判断是属于实火炽盛的。局部的皮损也表现为实热之象，丘疹、脓疱、结节、囊肿，伴随的有流脓血不止、压痛，说明炎症比较明显，面部比较油腻，表现为热、红。当把整体的体质状态了解以后，局部的皮损状态结合一起我们就可以考虑泻心汤的治疗。和前面讲的葛根芩连汤的区别在于，把葛根改为大*一味药的差别，说明这个方适合里实热同时伴有便干、口臭这些症状。我们可以用泻心汤，临床上也可以加药治疗，同时这个方也可以外用。*连、*芩、大*可以打成药粉，做成面膜，外敷倒膜治疗炎症性的痤疮有很好的效果。我们治疗痤疮很多时候配合外治效果会非常好，但是由于现在处于经济时代，我们科之前有做倒膜的、中药涂抹的，种种原因就撤掉了，撤掉后引进了很多高端的激光治疗机。但是我觉得很医院的中医特色，实际上像这样的外治法在诊所效益是相当不错的。我希望这样的一些外治法，用泻心汤打成粉做倒膜外敷能够运用到临床上来。我们科有一个三*洗剂，里面也有*连、*芩，用来外擦也有一定的效果，这是从泻心汤化裁出来的。
第四个阳明经辨证的方子是茵陈蒿汤。本来是治疗阳明病发热，瘀热在里，身目发*的症状。身目发*是*如橘子色，就是我们说的阳*。身*如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。我们移过来治疗痤疮也是因为考虑到有瘀热在里，也就是我们常说的瘀在里，用茵陈蒿汤。表现就是必须具备阳明湿热的状态。痤疮的患者从整体来看体格偏壮实，大便偏干燥，往往有心烦、小便不利、腹满脘痞、恶心欲呕或小便短赤，舌苔多偏*腻，脉滑数，这样一些湿热的见症。从局部的皮损来看是偏油腻性的皮损，面部油腻很重，有丘疹、脓疱，是湿热状态。那和之前说的泻心汤*芩、*连、大*都是治湿热的，区别在于都是有便干，体质壮实，心烦，里实热盛，茵陈是很好的祛湿热的药，舌苔多偏厚腻，单纯的泻心汤应该是舌苔*厚而干，厚腻苔不常见，如果是用泻心汤治疗痤疮有厚腻苔的话恐怕还得加上茵陈等利湿的药。这些细微的差别我们细细留心还是可以发现的。
第五个是栀子豉汤，是一个很简单的方，治“虚烦不得眠，烦热胸中窒”。我们用来治疗痤疮主要是取栀子这味药。栀子在《神农本草经》中就讲到，“面赤，酒鼻，白癞，赤癞，疮疡，此皆肉肌之病，乃阳明之表证也”。栀子可清三焦之火，质轻而上浮，清上部火热非常好，用于面部的痤疮、酒糟鼻有很好的效果。需要注意的是，病人便质溏者不可服之，就是我们说的大便溏的人不可以用，但实际上栀子是一个很平和的药。
第六个是栀子厚朴汤。本方在临床用的概率是相当多，经常和其他方合方使用，其本身是治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。这个方非常有意思，且临床上治疗某些疾病效果非常好。几年前的一个案例，有一个患者，胸闷几个月，胸口闷痛，在当地国医堂看的老中医，开了很多的药，有高血压病史，老中医就当做一个冠心病来治，开了很多像藏红花之类的名贵药材，花了一万多块钱看不好，后来别人介绍找我看，我就开了一个栀子厚朴汤三味药，5副，吃了之后患者基本上胸闷的症状都解决了，于是就大呼小叫的很气愤说看了2个多月花了一万多块钱看不好，你这里几块钱就把我这个症状消除了。所以，栀子厚朴汤是一个很好的方，解除这种心烦腹满，当然只有腹满，没有胸满胸闷也有机会，我们抓住病机非常关键。最近有一个学生，老是有憋闷、憋气、呼吸困难，开始的时候用小陷胸汤，老是感觉气吸不进去，后来用小陷胸汤加四磨汤，之间换了几个方，有一点效果，但效果不太好，最后就改到了栀子厚朴汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤，合在一起之后效果非常好，一下子症状全部缓解了。为什么用了这个方效果就好了呢，也就是一个阳明郁热在里的证，抓住这一点才能真正把栀子厚朴汤用好。所以我们就不能仅仅局限于条文“心烦腹满，卧起不安”，就去找有没有心烦，有没有腹满，有没有卧起不安。我们用来治疗痤疮要考虑到郁热的状态，郁热的话可以表现的状态第一个是面部的痤疮颜色鲜红，有脓疱，有丘疹；第二个就是可以明显看到舌边尖红，苔*厚，郁热在里的话舌边尖红非常明显，被厚苔覆盖就是郁热在里。所以遇到这种情况我们不要拘泥有没有胃腹胀满，有没有心烦，都可以考虑运用栀子厚朴汤来治疗。在临床上，栀子厚朴汤最常合方的搭配是栀子厚朴汤合当归贝母苦参丸，经常适合阳明里实热证、郁热在里兼夹湿热的一个状态，表现面部鲜红色的丘疹、脓疱，面部油腻，舌苔*厚，脉弦滑，体质偏实的这样一种状态。当然也有一些体质相对偏虚一点，我们可以用当归芍药散合栀子厚朴汤，还有一些情绪明显紧张的，一些年轻的小男孩长了几个痘痘像天塌了似的，我们用四逆散合栀子厚朴汤，合用的机会相对比较多。还有栀子厚朴汤合小柴胡汤，这些合方的概率都非常多。
第七个阳明经方证是桔梗汤和排脓散。桔梗汤治疗咽痛。排脓汤、排脓散里面有几个核心的药就是桔梗、枳实、枳壳、芍药。枳实、芍药就是枳实芍药散的组方。我们在临床上治疗痤疮经常加桔梗、枳实，有的时候用枳壳。排脓汤、排脓散能够排脓，适合痘痘炎症性的丘疹、脓疱，在辨证的基础上经常加上桔梗、枳壳、白芷之类散结透发。
第八个方是桂枝茯苓丸。本方治疗痤疮的机会也不少，《金匮要略》用来治疗癥块。我们之所以用来治疗痤疮，关键它是《伤寒杂病论》里面祛瘀血的一个代表方。痤疮如果看到有瘀血证据，就有这个方的使用机会。如何去考察有瘀血的证据？一个是局部的皮肤比较粗糙、肥厚、甲错，疹色偏黯红、瘀黯的特点；第二个就是体表脉络有迂曲；第三个是舌质黯，伴有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲、黯黑；第四个是往往见女性患者经期经色黯、血块多、痛经；第五个局部皮疹，痤疮的皮疹呈黯红色或囊肿结节，但多数见瘀黯色或流血水，结节囊肿偏黯，这些都是瘀血的证据。但如果单单考虑这些瘀血的证据还不够，因为桂枝茯苓丸这个方适应的体质是偏实的(瘀血的原因有很多，有瘀热、瘀寒、瘀湿)，适合体质偏实的而且瘀有点化热的这么一个状态，寒象不是特别明显，皮肤是相对偏黯的。我们临床上用这个方治疗痤疮，对于瘀血引起的痤疮往往配上大*，如果单独用这个方会使痤疮近期加重，配上大*会好一点。桂枝茯苓丸适合瘀血癥结偏实证的，如果瘀血癥结偏虚寒的常用的是当归芍药散。当然临床上也有一种类型介于当归芍药散和桂枝茯苓丸之间的这么一个状态，我们可以将两个方合在一起用，往往在临床上可以加上薏苡仁，适当配点大*，根据局部的皮损，如果明显有脓疱可以适当加点连翘、贝母等散结药物。
第九个是当归贝母苦参丸。前面提到过治疗“妊娠小便难”，其核心病机是湿热内蕴、湿热下注引起的小便淋漓不断。在《神农本草经》已经讲了，苦参“味苦寒，主治溺有余沥”，这就是说小便难；贝母“味辛平，主治烦热、淋沥、邪气”。所以贝母、苦参都能治疗淋漓小便难，而后世慢慢淡忘，认为贝母清化痰热，苦参清热燥湿、杀虫止痒，忘了能治疗小便难。加上当归是因为孕妇怀孕血不足，予当归养血固胎。核心病机是下焦湿热引起的小便难。我们用来治疗痤疮需抓住几个特征：一是苦参有很好的清热燥湿的作用，这样的痤疮患者往往是很油腻的，苦参祛除油腻效果相当不错。我观察到面部油腻的痤疮临床上用苦参的效果比用*连、*芩、大*还好。苦参苦寒，味道亦不好，所以要患者的脾胃功能相当好，如果脾胃功能不好喝苦参容易伤脾胃。二是有囊肿、结节，贝母可以清热化痰散结，红或者黯红的痘痘可以用当归。当归在外科疮疡里面用的机会非常多，仙方活命饮里面用当归，透脓散里面用当归，很多时候疮疡就是血盛肉腐成脓。当归活血，可以旺盛局部气血，不至于化火成脓。痤疮经常有用到当归的机会。广东这边很多医生不敢用当归，总觉得当归很温燥，用了怕上火故而经常去掉当归，去掉反而效果不是很好，用上当归效果更好。所以这个方拿来治疗痤疮的证据就是体质偏实，大便可能干结，舌红苔*
或者*腻、*厚腻，局部的皮损多伴有红色的丘疹、脓疱、结节，油腻比较明显。如果油腻比较明显用当归贝母苦参丸效果是相当不错的。体质偏虚能不能用？也可以用的，临床上比较多见的合方是当归贝母苦参丸合当归芍药散这样一个组方，这种情况非常多。不管是当归贝母苦参丸，还是合用当归芍药散，适合的患者必须要肠胃功能好，患者肠胃功能不好用上去效果不好。
3.少阳病方证
第三部分是少阳病方证的部分。少阳病方证主要是柴胡剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤都有治疗痤疮的机会。用柴胡剂我们必须要抓住柴胡剂的特点。痤疮是个常见病，也是相对比较轻微的，除了一些聚合性痤疮、毁容型痤疮以外，大多数是一个比较轻微的病，但是不要小看，往往给年轻患者带来很大的精神负担、压力。我们旁边的人也很难理解，包括我们的学生，为了就业、谈恋爱等等总觉得脸上没有痤疮的话会更成功，有了痤疮以后心理负担很重，这样的患者往往表现出一个柴胡证。这里举个例子，曾经有一个读高一的十五六岁的小孩子，长得很高，一米八几，因为太高，鹤立鸡群了，老师看得比较清楚，就是痤疮发得很厉害，聚合性痤疮囊肿结节非常多。对这种囊肿结节性痤疮，经过这么多年的临床经验有这么一个经验方，而且患者体质虚、肤色白，所以遇到这种患者我们都用大剂量的*芪、当归，再配合其他的药物。一般来说，囊肿、结节流脓水等症状应该一两周就能消掉，但是这个患者就达不到预期的效果，作为医生我自己也觉得挺奇怪的，加减用方几次了还没有看到预期的效果。就问患者是不是觉得心烦，这个痘痘是不是有很大的压力、负担？有包袱？患者说我没有包袱，没有心理压力。但是每次都是妈妈带过来的，每次他妈妈一讲他就打断妈妈的讲话，有点不耐烦，总是烦妈妈说话，说我跟医生谈这个你不要插嘴。我就看出来他其实心理压力很大，后来在这个方的基础上加上了柴胡剂四逆散，合方之后效果非常好，很快囊肿结节一下就消掉了。这说明我们一定要注重患者整体状态的考察，很多时候我们往往忽略患者的心理状态，这个患者就是这个情况，之前用这个方效果都很好，用在这个患者为什么没有效果了，要仔细考察，相当多的年轻人心理负担是非常重的。我们根据体质强弱的不同配合小柴胡，其适用证是有轻微紧张的状态，有心理压力，更多的会有一些脾胃症状，默默不欲饮食，表现的是一些胃肠道的症状。我们用小柴胡汤经常治疗一些胃病、胃胀，一些情况效果是非常好的。
大柴胡汤证的体质是偏实的，相对小柴胡汤证来说要壮实得多，因为其治疗心下结、微烦、心下满痛这样的一个状态，说明体质偏实，也有情绪紧张的症状。相对来说，小柴胡汤适合体质偏瘦、面色青白这样一种状态；大柴胡汤适合面色红润，体质壮实甚至还有点肥胖、将*肚，按之心下满痛，紧张感这样的状态。四逆散的话处于大小柴胡之间，古老的说法就是只要符合大柴胡汤证又没有大便干的情况下都可以考虑用四逆散。在临床上运用四逆散取决的要点是着重于四逆。四逆散主要是四逆，阳气被郁，难以达于四末，表现为气机郁滞而引起的一些证候，包括情绪紧张、压力大，都可以是用四逆散的机会。这几个柴胡剂里面四逆散应用的机会比较多，很多一些男性患者来看痤疮，我往往会以四逆散为方底进行加减。这样的年轻患者多半是肤色偏白，手脚冰冷，手心有汗，长了几个痘痘就紧张，来的时候说话看着有点紧张、压力大，表现为丘疹或丘疹至脓疱为主，结节囊肿型的痤疮相对不多见。此时用四逆散为方底，加连翘清热，桔梗、白芷、枳壳散结透疹，效果还是不错的。
柴胡剂里面还有一个是柴胡桂枝干姜汤，很多人不会用这个方，实际上这个方用的机会相当相当多，随着临床的深入，运用的机会比较多，效果相当好。这个方在柴胡方证里面是最虚的一个方，原方条文“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。这个情况我们怎么抓住要点？可以简单描述为上热下寒，有许多人搞不清楚这个上热下寒，与半夏泻心汤的上热下寒、乌梅丸的上热下寒、潜阳丹的上热下寒混淆不清，到底是哪种类型的上热下寒。对于这样的患者状态，我认为柴胡桂枝干姜汤，首先我形象地描述为慢性虚热患者的调理剂、恢复剂。我形容为慢性疲劳修复剂，适合于病情相对比较慢性迁延，处于一种虚衰的状态而这种虚衰状态又不是非常得厉害，如果很厉害的话就到少阴虚了，没有特别厉害，还只局限于太阴，故而我总结为慢性疲劳修复剂，确实也有很好的修复作用。在临床上，首先的状态就是疲劳，临床体会确实是这么回事。那么，就是要先抓住疲倦这样一个状态。其次，由于疲倦状态往往会有一些肠胃功能的不适，脾胃虚寒的一些特点，会导致疲倦、四肢乏力这样一种状态，关键还是脾胃的虚寒，表现出一定程度的脾胃不适，胃脘胀、隐痛、胃口不好、便溏等等。又有上热，表现为少阳的热，按脏腑来说就是胆热，表现为心烦、咽干口干或者头汗出这么一个特点。口咽干出现的概率相当多，柴胡桂枝干姜汤上热的表现为口干，有的时候有口苦有的时候没有口苦，口渴表现是比较多见的。还有一个头汗出的表现比较多见。胃脘的不适，胃胀也就是胸胁满、微结的这样一个状态。心烦可以考虑患者有一些烦躁、失眠，都可以看出来。通过这几点我们大致可以抓住柴胡桂枝干姜汤的特点，抓住了这些特点以后再来看痤疮，痤疮的皮损特点一般来说不管面部颜色鲜红还是不鲜红、油还是不油其实都有机会使用。我有一个非常典型的案例，由于