张元素，字洁古，易水学派开创者，早年为儒生，后因科举不利而潜心医学。弃儒从医的人生经历、同期著名医家的医学思想以及当时的文化背景均对张元素产生了深远的影响，如宋代盛行的理学和运气学说。他借鉴宋代理学思辨成果，“援易入医”，对传统的制方用药理论进行了重构，经数十年努力，张元素独树一帜，在脏腑辨证、制方遣药等方面自成一家，按照药物的“气”“味”对药物性用、制方进行分类整理，并引入“阴阳”“五行”等哲学思想，开创了独特的易水学派制方用药理论。本文试对张元素制方用药理论进行剖析，以期能提纲挈领地把握易水学派用药心法。
药性气味厚薄别，升降五类分
张元素将药物自身的气、味属性看作药物功效之本，并认为正是药物气味厚薄的不同导致了药物之间功效互有差异，因此将药物气味的厚、薄作为分类依据，构建出独特的药性体系，即药类法象。依据《黄帝内经》中“阳为气，阴为味”的观点，张元素提出“气为阳，味为阴”，并按照药物气味的不同，详细划分为味厚（纯阴）、味薄（阴中之阳）、气厚（纯阳）、气薄（阳中之阴）四类。根据《黄帝内经》中相关运气理论和理学“天人观”，张元素将木、火、土、金、水五行与自然界中风、暑、湿、燥、寒五气相对应，与气机升降交变中生、长、化、收、藏、升、浮、降、沉进行匹配，最终把常用的药物按照气味厚薄、五行属性、气机升降特性分为五大类，即风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏。张元素认为，风升生类药物属于“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”，如防风、羌活等；热浮长类药物属于“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热是也”，如附子、干姜等；湿化成中央类药物属于“气平，味淡，兼气温凉寒热，兼味辛甘咸苦”，如黄芪、人参、半夏、白术等；燥降收类药物属于“气之薄者，阳中之阴，气薄则发泄”，如茯苓、泽泻等；寒沉藏类药物属于“味之厚者，阴中之阴，味厚则泄”，如大黄、石膏等。这五类药物共同组成“制方之阶”，在六气和脏腑病机的指导下，灵活用于临床制方遣药的过程中。制方气味有性用，五行本克生
根据张元素组方思路对制方方法进行分类，主要可分为两类，一类为“气味制方法”，另一类为“五行生克制方法”，两种制方法均涉及气味用药。气味制方法是对张元素《医学启源·用药备旨》中提及的“制方法”的概括，其理论依据主要来源于《黄帝内经》中记载的药物气味性用使用经验，如《素问·脏气法时论篇》中“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，以及《素问·阴阳应象大论篇》中“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”等。基于《黄帝内经》相关理论，张元素在《医学启源·用药备旨》中进一步总结为“辛能散结润燥，苦能燥湿坚软，咸能软坚，酸能收缓，甘能缓急，淡能利窍”，极大地扩展了药物气味性用使用依据。药物的气味性用结合四时气交、五脏生理病理特性演变为“升降浮沉补泻法”和“脏气法时补泻法”。医家学者通常所讲的“五脏苦欲补泻法”实为“脏气法时补泻法”的主体内容。在临床实践过程中，气味制方法的具体操作为：识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也，是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。以张元素自创的当归拈痛汤为例，该方用于治疗湿热病，以“湿淫于内，治以苦温”为治则。在药物选择方面，以辛能散、苦能燥湿，选用羌活、防风为君药，透散关节经络之湿；升麻、葛根苦辛平，白术、苍术苦甘温，升麻、葛根味薄可引清气上行，白术苦能除湿，甘能和中，苍术体轻气壮可祛皮肤腠理之湿；当归身辛温可活血散瘀，人参、甘草甘温可补脾养气，亦能制苦药伤胃之弊；湿热相和，苦以泄之，故用苦参、黄芩、知母、茵陈；治湿须利小便，淡能利窍，故用猪苓、泽泻。本方在治法治则的确立以及药物的选取上均以药物气味性用为根据，充分体现了张元素气味制方法的组方思路。五行生克制方法以五行相生相克理论为依据，以风、暑、湿、燥、寒五气为纲，细分为五类制方法，风制方、暑制法、湿制法、燥制法、寒制方。例如，风的五行属性为木、在脏为肝，辛的五行属性为金、在脏为肺，“风制方”中以“风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之”为治则，从五行、五味、五脏的归属关系来理解为“风淫于内，即是肝木失常也，火随而炽，治以辛凉，是为辛金克其木，凉水沃其火”（《医学启源·用药备旨》），即风淫于内为木、火失常，可用金克木、水克火。五行生克制方理论是将五行与五淫、五脏、五味相串联，先对辨证结果进行归纳，以五淫中某一邪统之，即气化或抽象化辨证结果，其后根据五淫与五行的配属关系，以五行之间生克制化理论为指导，处方遣药。可见张元素组方思路以气味制方法和五行生克制方法为主，前者多宗药物气味性用使用经验，后者多本五行相生相克理论，气味用药依旧处于两种制方法的核心环节。理论性用本气味，脏腑重气化
对《黄帝内经》中运气学的研究热潮同样对张元素产生了极大的影响。张元素认识到人体脏腑、五运、六气与五行之间的相互关系，尤其是五行的重要性，将六气中“少阴君火（热）”与“少阳相火（暑）”纳入五行“火”的范畴，化裁“六气”为“五气”，并将五行与五气、脏腑、经络、用药、制方相串联，构建出系统的“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型，并用以指导医学实践。如《医学启源》篇首的“天地六位脏象图”中，六气中“相火主极热”和“君火主热”均与五行之中的“火”进行配属；《医学启源·用药备旨》“药类法象”中分列风、热、湿、燥、寒五类，“五行制方生克法”中亦为五类制法。“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型将脏腑病机与六气病机相融合，如“木-肝-风”“金-肺-燥”之类；将五行元素与气的相关属性配属于脏腑，改善了传统脏腑辨证理论中对病位概念的过分强调，同时更加重视病机转变的多样性，开创独特的易水学派医学理论。张元素制方用药理论的构建并未舍弃历代积累的药物功效精华，而是将药物的独特功效和特殊用法进行归纳整理，分类汇总于《医学启源》诸篇中，如“随证治病用药”“去脏腑之火”“各经引用”等。这些理论对后世本草学产生了深远的影响，至今仍然在临床中被广泛使用。内容来源：中国中医药报官方号
文：天津中医药大学高利东马莉刘馨雨刘志超天津中医院王保和